Aanmeldformulier

Ik verklaar hierbij het volgende: *

Ja ik heb het Privacystatement, Visie en Missie en de Toelatingsvoorwaarden gelezen

Door het verzenden van het aanmeldformulier geef ik toestemming aan Addisa om onderstaande gegevens vast te leggen en gedurende mijn verblijf in het safehouse en/of begeleiding door stichting Addisa beschikbaar te hebben in een afgeschermde omgeving. Ook ben ik op de hoogte dat na het beëindigen van mijn begeleiding mijn gegevens nog vijf jaar worden bewaard.

Persoonlijke details

Voornaam *

Achternaam *

Roepnaam *

Geslacht *

Geboorteplaats *

Geboortedatum *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Adresgegevens volgens GBA

Ares en huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Soort ID *

Nummer ID *

Nationaliteit *

Burgerservicenummer (maximaal 9 cijfers) *

Overige gegevens

Heeft u een uitkering ? *

Ja

Nee

Zo ja, welk uitkering ? *

Heeft u werk ? *

Ja

Nee

Zo ja, hoeveel uur per week ?

Gebruikt u medicijnen ? *

Ja

Nee

Geef toelichting op uw medicijngebruik

Heeft u een bewindvoerder ? *

Ja

Nee

Bent u bekend met de 12 stappen ? *

Ja

Nee

Speelt er naast verslaving nog andere problematiek waar behandeling voor nodig is? *

Ja

Nee

zo ja, welke problematiek ?

Heeft u een partner ? *

Ja, ik ben getrouwd

Ja, ik ben geregistreerd partner

Ja, ik woon samen

Ja, ik woon niet samen

Nee, ik ben weduwe/weduwnaar

Nee, ik ben gescheiden

Nee, ik ben alleenstaand

Heeft u kinderen ? *

Ja

Nee

Zo ja, hoeveel ?

Bent u zwanger ?

Ja

Nee

Medische zorggevens

Verzekering/polisnummer *

Naam huisarts *

Adres huisarts *

Telefoon huisarts *

Andere arts 1

Adres andere arts 1

Telefoon andere arts 1

Andere arts 2

Adres andere arts 2

Telefoon andere arts 2

Gegevens kliniek waar men behandeld is:

Naam kliniek *

Adres en huisnummer kliniek *

Plaats kliniek *

Telefoonnummer kliniek *

E-mailadres kliniek *

Counseler/Behandelaar *

Ontslagdatum kliniek *

Cleandatum *

Drug of choice *

Gegevens contactpersonen

Hieronder staan de gegevens van personen die contact mogen opnemen met Stichting Addisa. Deze personen worden ook op de hoogte gehouden van (naam )

Contactpersoon 1

Naam contactpersoon 1 *

Adres en huisnr contacpersoon 1 *

Woonplaats contactpersoon 1 *

Mobiele telefoonnummer contactpersoon 1 *

Email adres contactpersoon 1 *

Relatie contactpersoon 1 *

Contactpersoon 2

Naam contactpersoon 2

Adres en huisnr contacpersoon 2

Woonplaats contactpersoon 2

Mobiele telefoonnummer contactpersoon 2

Email adres contactpersoon 2

Relatie contactpersoon 2

Contactpersoon 3

Naam contactpersoon 3

Adres en huisnr contacpersoon 3

Woonplaats contactpersoon 3

Mobiele telefoonnummer contactpersoon 3

Email adres contactpersoon 3

Relatie contactpersoon 3